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国民时事商酌,卫计划委员会点赞

理顺医疗机构分工合作这个大的脉络,才能安放好医院、医生和群众各自的利益

有人说,大医院无异于基层医疗机构生存发展的“梦魇”——在大医院的“虹吸”效应下,不仅邻近地区的患者“舍小求大”“舍近求远”,而且医生也纷纷出走,因此对基层医疗机构而言,“大医院就像一棵大树,大树底下寸草不生”。

县级医院“吃不下”,一床难求,群众意见大;乡镇医院“吃不饱”,资源浪费,医务人员不满意,怎么改变这种情况?近日召开的全国县级公立医院综合改革示范工作现场会上,来自安徽天长、福建尤溪、江苏启东、青海互助4个示范县的改革经验,让人看到了基层医疗通过优化结构提升服务能力的现实途径。

安徽省滁州市下辖的县级市天长,距离江苏省省会南京不到一小时车程,此前正是一株“大树下的小草”。不过,短短数年间,天长的县域内就诊率超过92%,还成功吸引周边患者前来就医,得到了国家卫计委、世界银行行长、医改专家的“点赞”,一跃成为医改“宠儿”。

县级公立医院,被视作农村三级医疗卫生服务网的龙头,能否将大部分病人留在县里,很大程度上体现了一个地方的医疗水平和服务能力。然而,熟悉基层医疗的人都知道,过去县域内无序就医的问题一直比较突出,县乡医疗机构各自为政、争夺病人并不少见。

2月14日,央视新闻联播报道天长医改

解决基层医疗的这种结构性矛盾,首先要对医疗机构主体,区域信息平台,人、财、物等医疗服务资源进行有效整合,从根本上改变基层各级医疗机构视对方为“竞争对手”的局面。否则,一切改革都将无从谈起。从这个角度来看,无论是天长以县域医疗服务共同体为载体,构建整合型医疗服务体系,还是启东组建医疗集团,完善县镇村一体化管理体系,让大小医院成为“一家人”,促上下联动变成“一条心”,无疑是推进基层医改十分重要的基础保障。

医共体“掌勺”,顶住“虹吸”压力

理顺医疗机构分工合作这个大的脉络,才能安放好医院、医生和群众各自的利益。自2012年启动改革试点以来,相关地区已经探索了一些配套改革,比如全面取消药品加成,加快补偿机制、人事薪酬制度、医保支付制度等改革。这些改革多管齐下,不仅为老百姓带来诸多医改红利,也为医务工作者创造了更好的执业环境。一份有关2015年公立医院改革的报告显示,接受复评的县公立医院药占比下降6.2个百分点,医务性收入提高3.3个百分点。一降一升,体现的不仅是医院总收入向合理比例的回归,更是基层医改对各相关主体利益关切的精准把握。

在2012年安徽启动县级公立医院改革试点时,天长患者严重外流,20%的县外就诊患者用掉了35%的医保,医保资金变得捉襟见肘。

当前,县级公立医院综合改革的顶层设计已基本完成,但还面临着不少尚待突破的难点。比如,如何处理、协调医共体、医联体内部的利益关系,以及龙头单位和政府职能部门间的责任分配?改善村医队伍青黄不接、信息化建设未实现完全互联互通的现状,又该从何着手?如何改变“倒三角”关系,实现优质医疗卫生资源的有序下沉?有人说,哪里“三医”联动得好,哪里医改成效就好。解决这些问题,还是需要理清改革的脉络,提高医改的系统性、整体性、协同性,以全局视角部署后续的改革方案,不断扩大医改的受益面。

“群众就医永远是就高不就低,因此当地医疗条件必须与经济水平相适应。天长的老百姓收入接近于临近的江苏水平,而医疗机构发展却一直按照安徽标准‘低配’,满足不了当地居民的需求。”天长市卫计委主任杨辅仁说。

医改涉及面广,复杂程度高,是一项系统工程。在改革中理清脉络的过程,无疑也是调整利益的过程。从各地反映的情况来看,“拣软柿子捏”、违背医改精神搞小动作、甚至直接抵制医改的情况依然存在。上面推一推,下面象征性地挪一挪,这种惰性也亟待克服。因此,要想充分发挥改革的叠加效应,还必须进一步厘清改革责任,防止部分人出于私利不想为、不敢为、慢作为,影响基层医疗改革的成效。

在2012年被确立为安徽首批县级公立医院改革试点后,天长确立了提质控费、优化服务的改革方向。2015年,安徽省推出县域医疗服务共同体试点工作,将原有县级公立医院改革“升级”为县域内医疗改革。天长市以市人民医院、中医院和民营天康医院为牵头单位,组成3个医疗服务共同体,串联起14个乡镇卫生院、163个卫生室以及2个社区服务中心。

基层医疗收益小,服务面却很大,解决好他们的出路,是医疗改革的重要任务。只有坚持以人民健康为中心,打好控成本、降费用、保质量、提效益的组合拳,形成“首诊在基层、大病在县内、康复治疗回基层”的格局,才能以科学合理的就医秩序缓解群众看病难、看病贵的问题。

“改革前基层与县级医院抢患者,都想把自家的业务量做上去,各家医疗机构各自‘伸勺子’,想从医保这口‘锅’里能多捞一点是一点。改革之后,医保和公卫资金提前预付给医共体,年度结余资金归医共体成员单位分配,掌勺的是‘医共体’,因此能省一点是一点。大家齐心协力把患者留在市域内,做大‘医保’这口锅。”天长市人民医院院长许长松说。

在这种框架下,天长的县、乡、村逐渐形成了分工明晰、配合默契的利益共同体:县级医院作为医共体龙头单位,通过下派骨干医生、建立师徒关系等办法加强对基层卫生院和村医业务的指导帮扶,乡镇卫生院也尽力收治小病患者,而村医负责健康管理和导诊,指导群众养成健康生活习惯、做到尽量不生病,一旦出现轻症及时引导到上级医院。

协同发展的医共体顶住了周边大医院的“虹吸”,患者开始逐渐回流,医保资金也开始结余。天长市新农合管理中心主任朱宗智介绍,2016年天长市市域内就诊率达到了92.8%。

医疗“接轨”,变劣势为优势

“医院想留住患者,不是靠控费,而是靠服务能力和医疗质量。”作为一名30多年战斗在临床一线的肝胆外科专家,许长松深知医院的核心竞争力是医疗水平,而医疗水平的关键是人才。

天长县级医院一方面密切联系南京、上海多家大医院,将专家请进来,一方面又将年轻医生送到南京大医院学习,积极培养自己的人才梯队。天长县级医院还购入3.0T核磁共振等大型设备,引入精准放疗等高端技术,做到医疗硬件、软件都与大城市医院接轨。

在医疗水平“追平”临近的大医院后,“性价比”优势开始凸显。

“我们测算过,同病种、病情轻重差不多的患者,在南京的就诊费用大概是在天长的4倍。如阑尾炎手术,天长市医院的费用是4000元,门槛费600元;南京则是1.5万元,门槛费2500元。在医保基金分别按照70%、40%的比例报销后,患者自付分别为1620元、1万元。”朱宗智说。如此一来,不仅本地患者回流,甚至有江苏金湖、六合等地患者来到天长看病,出现反“虹吸”势头。

天长的劣势正在变成其吸引人才的优势——天长市人民医院血管外科医生、2014年硕士毕业于大连医科大学的祝慧敏说,虽然这是一家二级医院,但是进修机会非常多,也能经常得到南京、上海等地大专家的指点。在祝慧敏看来,天长最吸引年轻医生的原因主要有三:一是职业成长有空间,二是薪酬待遇中等偏上,三是靠近南京,经济繁荣,生活方便,但生活成本低廉,特别是房价比南京等地低很多,年轻的高学历人才在乐业的同时,更能安居。

敢担风险,改革需要“尖兵”

“天长的医改是闯出来的。”天长市委书记、医改领导小组组长金维加评论说。

作为医改先锋的安徽省,其大刀阔斧的改革举措一直备受关注,而天长作为安徽省县级公立医院首批试点县,更是屡屡“单兵突破”。

天长医改首先是打破了医务人员薪酬的天花板。按照相关部门规定,医疗机构用于人员支出的比例一般不超过总体业务支出的30%,而2016年,天长的医务人员薪酬已经占到医院总收入的36%,医务人员年均收入与2012年相比翻了一番,两家公立医院院长的年薪也分别达到税后35万和37万元。

天长还创新实行编制备案制管理,核定两家公立医院的人员编制总量为1841个,允许医院自主招聘备案制人员,破解人才不足难题。天长医改以来,两家县级公立医院共招录医疗技术人员330名,引进硕士45名、博士1名。

医保支付制度改革也是天长医改的破冰点:医保基金打包预付后的结余部分归医共体单位按比例分配的模式,将新农合基金从“医院收入”变为“医院成本”,倒逼医共体内各医疗机构主动控制不合理医疗费用,降低外转患者,以尽最大努力减少居民患病。

医改的支点是政府重视和投入到位。天长医改以来,卫生支出占财政支出比重一直保持在15%以上,高于全省平均水平5.7个百分点。2016年对公立医院投入达2800万元,并明确医改前公立医院的3525万元债务纳入政府性债务统一管理。

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